16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A.时常有  B.有时有  C.没有

17被别人欺负或被伤害的原因是？

A.父母不在，缺乏保护   B.自己胆小怕事   C.别人故意挑   D.其他 

18.你周围的环境让你感到安全吗？    A.安全        B.不安全       C.不知道

19.家里有没有发生过火灾、触电、被偷盗等不安全事件？ 

A.时常发生    B.偶尔发生     C.没有发生过

20.父母不在家，有没有人给你普及安全知识？     A.时常有    B.偶尔有     C.没有

第二部分   留守儿童心理状况

1、你的性格（多选）：  A.开朗   B.内向   C.任性 　D.暴躁   E柔弱  D.其他

2、难过的时候怎么发泄自己的情绪？  A.暴力发泄   B.找人倾诉  C. 憋在心里  D.其他

3、是否明白父母外出打工的原因?                  A 明白             B 不明白     

4、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

   A 孤单没人聊天    B 生活没人照顾    C 学习没人指导监督    D 其他 

5、通常父母隔多久和你联系一次?  A.一周以　 B. 一周到一个月  C.不固定   D.不联系

6、和外出父母联系方式（多选）：   A.电话       B.书信     C.  短信       D.视频

7、你希望父母多久和你联系一次 ?   A.每天　 B.一周以内　 C.一周到一个月　D.无所谓

8、是否想念外出打工的父母？    A.经常想念 　  B.有时想念  　C. 不想念

9、 父母不在你身边，你会埋怨他们吗？      A.会 　     B. 不会

10、你愿意父母出去打工吗？     A.愿意 　  B. 愿意，但希望常回家 　  C.不愿意

11、你有心理话最想对谁说？  A.父亲  B.母亲   C.临时监护人 D.老师   E.同学 F.朋友

12、和监护人生活在一起,平时是否和他们有矛盾?     A 经常有   B 偶尔有   C 几乎没有   D 没有

13、你最希望和谁住在一起？    A.父母  　  B.兄弟姐妹 　　C.亲戚   　D.同学朋友　               

14、你喜欢交朋友吗？         A.喜欢   　    B.比较喜欢     　  C.不喜欢

15、你做过哪些叛逆的事？（                                                 ）

16、你闲暇时间喜欢做什么事？（                                             ）

第三部分   留守儿童教育状况

1、自己认为学习成绩              A. 优  　    B.良      　C.一般 　     D.差

2、跟父母在家是相比，你的学习成绩有怎样的变化？    A. 上升   B.下降    C.没变化

3、你喜欢学习吗？        A.喜欢  　      C.一般  　     D.讨厌学习