4、喜欢或不喜欢上学的原因是（                                              ）

5、父母外出打工对你的学习有什么影响？     A.起好作用          B.没有影响        C. 起坏作用

6、这些影响体现在：（                                                        ）

7、父母对你的的学习状况的态度：      A.满意         B.比较满意        C.不满意

8、父母对你的学习状况不满意的原因是(                                         )

9、你在学习方面遇到的最大的困难是(                                           ) 

10、家里有人辅导你学习吗？ 

A.有，能全面辅导         B.有，但是只能辅导一部分内容　　   C.没有人　

11、你对他（她）们的辅导满意吗？       A.满意  　    B.比较满意　    　C.不满意　　

12、学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？

　A.父母　    B.老师　   C.爷爷奶奶        　D.同学和朋友          E其他人

13、你平均每天看电视时间：   

A. 1小时以下   　  B. 1-2小时　        C. 2- 3小时       D. 3小时以上

14、有人监管你看电视吗？       A.有人管   　   B.有时有人管      　C.没有

15、你的监护人监管你的学习情况：  A.要求严格  　  B.有时过问    　C.基本不管

16、你的监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：  A.坚决反对       B.放任自流       C.包容支持

17、你的监护人参加学校家长会情况：   A.积极参加    　B.有时参加  　C.不参加

18、你的监护人主动与老师联系情况：   A.经常联系    　B.有时联系  　C.不联系     

19、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（                       ）  20、你有以下不良行为习惯吗？     

A. 经常有课堂违纪行为  　   B.有抽烟、喝酒等不良行为         C.不愿参加集体活动   

D. 经常撒谎欺骗老师和监护人     E乱丢垃圾　  　F.爱讲脏话   　G.小偷小摸 　   H.早恋

J.逃学      K.其他     

21、你做过哪些好人好事？（                                                  ）

22、理想：你对未来的设想（