亲爱的同学，您好！

为了解我校学生的健康状况，我们特制定了此份调查问卷。问卷中的问题将涉及您生殖健康的不同方面，请根据您的认识如实地选择相应的选项，并将结果在圆圈“○”上打勾“√”，没有特殊说明的请只选一项。

此为不记名自填式问卷调查，资料保密。回答问卷的结果不会影响您的学业成绩，请不要在问卷上标记可辨认您身份的记号。

您所提供的信息将有助于我们开展学生健康教育和服务工作。

调查点______________                                     编号□□□

一、基本情况

1．性别：       ①男       ②女                                      口

2．年龄：_______周岁

3．出生日期：____月____日________年                □□/□□/□□□□

4. 年级:  ①大学一年级  ②大学二年级   ③大学三年级   ④大学四年级 □

          ⑤大学五年级  ⑥硕士研究生   ⑦博士研究生               

5. 婚姻：  ①未婚     ②已婚    ③同居                              □

6. 专业： ①医药类（中医、西医）  ②理工科    ③文科    ④艺术      □

7. 首次遗精年龄：______岁（男生填写） 

8. 首次月经年龄：______岁（女生填写）

二、计划生育生殖健康知识与需求

1. 精子是由睾丸产生的：               ①是        ②否              □

2. 卵子是由卵巢产生的:               ①是        ②否              □

3. 是否知道什么时候人有生育能力?     ①是        ②否              □

4. 偶然的一次性行为是否可能导致怀孕? ①是        ②否              □

5. 您通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康相关的知识？（可多选）    □

①广告传单、小册子、小传单    ②医务人员    ③健康教育人员

④同学、朋友            ⑤电视、杂志        ⑥教授/课程

⑦互联网                ⑧其它(请补充)____                   

6. 您希望获得哪些方面有关计划生育生殖健康的知识？                  □

①性心理卫生知识      ②性病防治知识      ③避孕知识 

④优生优育知识        ⑤正常性行为        ⑥性伦理道德 

⑦两性相处            ⑧计划生育政策法规  ⑨生殖器解剖结构      □ 

7. 您希望通过哪些途径获得计划生育生殖健康知识？

①广告传单、小册子、小传单    ②系列讲座    ③健康教育人员