特种石墨企业环境与健康安全管理体系研究(6)
(2) 事故原因分析
爆炸事故发生后，该厂及时组织安全环保处、技术设备处、生产调度处等的有关人员对事故现场进行了勘察，对当事人进行了调查询问，并召开了事故分析会，分析了事故发生的原因。
操作人员判断错误
事后分析表明，操作工监测到的氢气表所显示的0．065MPa压力并非是氢气的实际压力，而是由于氯气压力过高，造成氢气相对负压，致使合成炉熄灭造成的。干燥车间氢气记录仪上显示的曲线表明，氢气压力在事故前后并无明显升高记录；而由于三氯乙醛设备的突然停车，导致氯气压力在短时间内由0.2MPa很快上升到了0.28MPa。
停车操作错误
当时炉内存在大量的氯气而不是氢气，正确的停车操作应是迅速关闭氢气阀门，再关闭氯气阀门。而在这次事故中，操作人员的操作顺序正好相反，使大量氢气进入炉内，与已存在的氯气形成爆炸性气体，在高温条件下发生爆炸。
(3) 事故预防措施
为了预防事故的再次发生，根据“四不放过”的原则，该企业对事故责任人进行了处理，并制定了事故预防措施：(1) 狠抓劳动纪律，加强巡回检查，做到出现异常问题能及时发现、及时解决；(2) 加强对职工的岗位培训，严格按操作规程操作，每年进行一次理论考试和一次实际考核； 编写事故预案，平时多组织职工进行事故防御演习，增强职工处理突发事故的能力；(4) 调度加强协调三氯乙醛等用氯单位，停车时，应及时通知盐酸车间；(5) 在近期内增设1套氯气、氢气压力自动调节装置，以稳定进炉氯气的压力。
案例二
(1) 事故经过
2005年4月17日12:25分，加工中心T6916A镗铣机操作工李某在加工模板切削过程中，不慎致工作衣被旋转中的铣刀装夹（铣刀直径50mm）固定螺栓（固定螺栓高出主轴平面8mm）缠绕，面朝西、后背紧靠铣刀的锥型炮筒、人体与主轴同步旋转（转速为50转/分），造成其双小腿撞击台阶边沿铁板并折断，急送医院治疗。
(2) 事故原因分析
镗铣机操作工李某在加工模板切削过程中，在知晓旋转的铣刀装夹固定螺栓及铣刀的锥型炮筒会缠绕衣服伤人的情况下，对人离危险点的实际距离估计不足，侧身右手扶正滴油箱，不慎致工作衣被旋转中的铣刀装夹固定螺栓缠绕，是造成这起事故的主要原因，也是导致这起事故发生的直接原因。
T6916A镗铣机是1980年制造的设备，在设计中存在着铣刀装夹固定螺栓高出主轴平面缺陷，是造成该起事故的间接原因。
(3) 事故责任分析和对责任者的处理建议
镗铣机操作工李某在加工模板切削过程中，在知晓旋转中的铣刀装夹固定螺栓及铣刀的锥型炮筒会缠绕衣服伤人的情况下，对人离危险点的实际距离估计不足，侧身右手扶正滴油箱，不慎致工作衣被旋转中的铣刀装夹固定螺栓缠绕，是造成这起事故的主要原因，也是导致这起事故发生的直接原因。镗铣机操作工李某违反公司镗床安全操作规程，对该起事故负有主要责任，建议按公司有关安全生产规定给予经济处罚。
公司加工中心一组组长陆某对员工作业过程中的安全检查、督促不到位，对该起事故负有安全生产直接管理责任，建议按公司有关安全生产规定给予经济处罚。
公司加工中心主任何某对该起事故负有安全生产管理责任，建议按公司有关安全生产规定给予的经济处罚。
XXX石墨公司总经理助理吴某，负有安全生产领导责任，建议按公司有关安全生产规定给予行政警告处分。
(4) 事故隐患整改建议
认真吸取事故教训，强化对公司员工安全意识教育，全面提高广大员工的安全意识和对事故的防范能力。